Telefon Festnetz mit Vorwahl *

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Anmeldung für
PERSON 1
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PERSON 2
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Kursbez. *
Kursbeginn *
Einzugsermächtigung zustimmen
Kto.Nr. bzw. IBAN
BLZ bzw. BIC
Kontoinhaber
Kreditinstitut
Geburtsdatum *
Datenübermittlung zustimmen

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Unterschift des Kontoinhabers (nur bei Ausdruck/Fax/persönlich)
Anmerkungen:
Einzugsermächtigung:
Hiermit ermächtige  ich das Tanzzentrum Alexander Müller  widerruflich,  den  Kursbeitrag bei  Fälligkeit zu  Lasten des  genannten  Kontos  durch  Lastschrift  abbuchen zu lassen. Bei  einer  Beanstandung  habe  ich  bei  meiner  Bank  innerhalb  von  sechs  Wochen  ein einseitiges Widerspruchsrecht. Die Einzugsermächtigung erlischt automatisch mit der Beendigung des Kurses bzw. der Mitgliedschaft.
Datenübermittlung:
Mir ist bewusst, dass der Versand personenbezogener Daten über das Internet unverschlüsselt erfolgt. Alternativ können die Eingaben auch ausgedruckt und an 08171/20446 gefaxt bzw. an die im Impressum hinterlegte Adresse geschickt oder zu Beginn des Kurses persönlich überreicht werden.
Wichtig:
Die Anmeldung bitte unbedingt vor Kursbeginn übermitteln.
die mit * gekennzeichneten Felder bitte mindestens ausfüllen, sonst kann eine zügige Bearbeitung nicht gewährleistet werden und Ihre Anfrage kann gegebenenfalls ignoriert werden